Beratungseinsatz

Nach § 37 Abs. 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) müssen Pflegebedürftige in regelmäßigen Abständen einen Beratungseinsatz in Anspruch nehmen, wenn sie Pflegegeld beziehen. Hierbei handelt es sich um eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit, die im Regelfall eine zugelassene Pflegeeinrichtung durchführt. Den Beratungseinsatz kann allerdings auch eine von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder eine von der Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft, die von der Pflegekasse nicht beschäftigt werden darf, erbringen. Ebenfalls kann der Beratungseinsatz von einer Pflegeberatung nach § 7a SGB XI durchgeführt werden, wenn die/der Pflegeberater/in mit der persönlichen Pflegesituation des Pflegebedürftigen aufgrund der durchgeführten Beratung in der häuslichen Umgebung vertraut ist.

Wird ein Pflegedienst, den der Pflegebedürftige unter den zugelassenen Pflegediensten auswählen kann, mit der Durchführung des Beratungseinsatzes beauftragt, ist es sinnvoll immer denselben Dienst zu beauftragen. Damit kann immer dieselbe Pflegefachkraft den Beratungseinsatz durchführen, was zu einer Festigung der Vertrauensbildung und zur Kontinuität und Effektivität beiträgt.

Intervall der Inanspruchnahme

Die Beratungseinsätze müssen Pflegebedürftige

  • in den Pflegegraden 2 und 3 einmal halbjährlich und
  • in den Pflegegraden 4 und 5 einmal vierteljährlich

abrufen.

Pflegebedürftige, die dem Pflegegrad 1 zugeordnet sind, können einmal halbjährlich einen Beratungseinsatz in Anspruch nehmen. Auch Pflegebedürftige, die die Pflegesachleistung beziehen, können halbjährlich einmal einen Beratungseinsatz abrufen. Für diese Personenkreise besteht allerdings keine gesetzliche Verpflichtung hierfür. Ebenfalls ist die Inanspruchnahme des Beratungseinsatzes für Pflegegeldempfänger in den Pflegegraden 2 bis 5 dann nicht verpflichtend, wenn auch die Pflegesachleistung (nach § 36 SGB XI) in Anspruch genommen wird oder wenn sich Pflegebedürftige in einer § 43a-Einrichtung aufhalten und nur für den Aufenthalt im Haushalt der Familie am Wochenende oder in den Ferienzeiten ein anteiliges Pflegegeld beziehen.

Inhalt und Ziele der Beratungseinsätze

Mit dem Beratungseinsatz sollen Hinweise gegeben werden, welche im Zusammenhang mit den körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten bestehen. Dabei sollen auch den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen/Lebenspartnern bzw. den Pflegepersonen Vorschläge zu den Problemen in der täglichen Pflege gegeben werden. Weitere Inhalte der Beratungssätze sind unter anderem, auf die Pflegekurse nach § 45 SGB XI aufmerksam zu machen und Kenntnisse über weitergehende Schulungs- und Beratungsmöglichkeiten zu vermitteln.

Die beim Beratungseinsatz gewonnen Erkenntnisse müssen von der durchführenden Stelle an die zuständige Pflegekasse weitergeleitet werden. Auch an die Beihilfefestsetzungsstelle sind die Erkenntnisse bei Beihilfeberechtigten weiterzuleiten. Allerdings muss der Pflegebedürftige mit der Mitteilung an die Pflegekasse sein Einverständnis erteilen. Der GKV-Spitzenverband stellt ein einheitliches Formular zur Verfügung, mit dem die Informationen über den Beratungseinsatz an die zuständige Pflegekasse gemeldet werden. Aufgrund dieser Meldung kann die Pflegekasse Rückschlüsse ziehen und ggf. weitere Schritte einleiten. Hier kommen insbesondere folgende Maßnahmen in Betracht:

  • Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder eines (von der Pflegekasse beauftragten) Gutachters zur Beurteilung eines evtl. höheren Pflegegrades oder einer evtl. nicht sichergestellten Pflege.
  • Umstellung auf die Kombinationsleistung zur Vorbeugung einer Überforderungstendenz oder zur Minimierung der Belastung der Pflegeperson.
  • Empfehlung für die Pflegeperson, einen Pflegekurs zur Minimierung der seelischen Belastung in Anspruch zu nehmen oder eine weitergehende Qualifikation zu erlangen.
  • Einschaltung des Amtsgerichts zur Bestellung eines Betreuers.
  • Einschaltung der Gesundheitsbehörden, wenn eine Verwahrlosung droht oder Gewalt in der Pflege besteht.
  • Einschaltung des behandelnden Arztes zur Ausräumung von kurativen Defiziten.

Höhe der Vergütung

Die Pflegekasse muss die Vergütung der Beratungseinsätze übernehmen. In den Pflegegraden 2 und 3 beträgt die Vergütung bis zu 23,00 Euro, in den Pflegegraden 4 und 5 beträgt die Vergütung bis zu 33,00 Euro.

Sofern ein Versicherter, für den der Pflegegrad 1 festgestellt ist, den Beratungseinsatz abruft, wird dieser mit bis zu 23,00 Euro (Vergütung wie in den Pflegegraden 2 und 3) vergütet.

Für Bezieher der Pflegesachleistung, die den Beratungseinsatz (auf freiwilliger Basis) abrufen, erfolgt die Vergütung entsprechend des festgestellten Pflegegrades nach den o. g. Vergütungssätzen.

Bei den gesetzlich festgelegten Vergütungen handelt es sich um Höchstbeträge. Mit diesen Vergütungen sind sämtliche Kosten (zum Beispiel Fahrkosten, Hausbesuchspauschalen) abgegolten.

Für Beihilfeberechtigte gilt § 28 Abs. 2 SGB XI, was bedeutet, dass die Kosten jeweils zur Hälfte von der Beihilfestelle und der Pflegekasse übernommen werden.

Nachweis des Beratungseinsatzes und Folgen eines Nicht-Nachweises

Ein Beratungseinsatz ist der zuständigen Pflegekasse nachzuweisen. Erfolgt der Nachweis über die Durchführung des Beratungseinsatzes nicht, wird das Pflegegeld angemessen gekürzt. Im Wiederholungsfall wird das Pflegegeld sogar entzogen. Als angemessene Kürzung wird eine Kürzung von 50 Prozent des Pflegegeldes angesehen. Die Situation im Einzelfall ist allerdings zu berücksichtigen.

Da die Nachweise für den Beratungseinsatz kalenderhalbjährlich bei den Pflegegraden 2 und 3 und kalendervierteljährlich bei den Pflegegraden 4 und 5 erbracht werden müssen, wird die Nachweispflicht aus verwaltungspraktikablen Gründen auf das Kalenderhalbjahr bzw. Kalendervierteljahr bezogen. Pflegebedürftige in den Pflegegraden 2 und 3 müssen daher den Beratungseinsatz jeweils in der Zeit vom 01.01. bis 30.06. und vom 01.07. bis 31.12. nachweisen. Pflegebedürftige in den Pflegegraden 4 und 5 müssen den Nachweis jeweils in der Zeit vom 01.01. bis 31.03.; vom 01.04. bis 30.06.; vom 01.07. bis 30.09. und vom 01.10. bis 31.12. nachweisen. Es handelt sich daher bei den Fristen, auf die bereits in den Pflegegeld-Bewilligungsbescheiden ein Hinweis gegeben wird, um starre, sich aneinander anschließende Fristen.

Der erste Beratungseinsatz ist immer im folgenden Kalenderhalbjahr (Pflegegrade 2 und 3) bzw. Kalendervierteljahr (Pflegegrade 4 und 5) nach Bescheiderteilung zu erbringen.

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Pflegeberatung in Reutlingen

Pflegeberater Siegfried Janser hielt im Rahmen des monatlichen Treffens der Parkinsongruppe Reutlingen am 19. September 2017 einen Vortrag zu den aktuellen Themen “Pflegeberatung – Pflegeversicherung und Vermittlung von osteuropäischen Pflege- und Betreuungskräften”.

Im Rahmen dieses Vortrag klärte er über die Formen und Anlaufstellen der Pflegeberatungen, die Betroffenen zur Verfügung stehen, auf. Er wies aber auch darauf hin, dass fast alle Beratungsstellen keine personelle Begleitung im Rahmen der Einstufungsbegutachtung durch den MDK leisten können. Hierbei sin die Betroffen auf sich allein gestellt oder sie nehmen die Dienstleistungen von freien Pflegleberatern, so wie Herr Janser einer ist, in Anspruch. Ein weiterer Themenschwerpunkt des Vortrags waren die aktuellen Leistungen der Pflegeversicherung, die seit dem Inkrafttreten des Pflegestärkungsgesetzes 2 dem Betroffen zur Verfügung gestellt werden. Auch hierbei machte der Pflegeberater aus Reutlingen auf viele Wissenslücken der Zuhörer aufmerksam machen. Die Pflegeversicherung bieten eben mehr als nur das Pflegegeld! Im Abschluss erklärte er noch die Möglichkeiten über das sog. EU-Entsendungsmodell und der Möglichkeit durch einen Pflegedienst eine osteuropäische Pflege- und Betreuungskraft in Anspruch zu nehmen.

In der abschließenden Fragerunde ließ Herr Janser keine Frage unbeantwortet.

Fazit der Teilnehmer: “Dieser Vortrag hat sich sehr gelohnt, wir werden uns von Herrn Janser in einem persönlichen Beratungsgespräch individueller beraten lassen.”

0,75 Punkte zu wenig für nächsten Pflegegrad

Was soll man dazu sagen? So etwas gibt es wirklich. Der betreffenden pflegebedürftigen Person fehlten tatsächlich nur 0,75 Punkte für den Pflegegrad 2. Somit blieben der Pflegebedürftigen viele Leistungen der Pflegeversicherung vorbehalten. Leider versäumte sie es, gleich einen Widerspruch einzulegen. Uns blieb nur der Weg  bei der zuständigen Pflegekasse einen Antrag auf Höherstufung zu stellen..

Mein Tipp an dieser Stelle: “Sehen Sie sich Ihr Pflegegutachten genau an”. Dies ist kein Einzelfall!

Ergebnis der MDK Begutachtung vom 3.2.2017